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Mar 09, 2023

Volver a lo básico, Publicación de otras estrategias de integridad de pagos

Fuente: Getty Images 6 de junio de 2023 - Después de tres

Fuente: Getty Images

6 de junio de 2023: después de tres años sin precedentes, es hora de volver a lo básico, según Jordan Kearney, socio de Hooper, Lundy y Bookman y fundador del Grupo de Práctica de Auditorías y Apelaciones de Medicare de la firma. Con eso, se refiere a los conceptos básicos de integridad de pagos y prevención de fraudes en el cuidado de la salud.

Es posible que el cumplimiento de las políticas de fraude, despilfarro y abuso de la atención médica no haya sido una prioridad para la mayoría de los proveedores cuando surgió un nuevo virus e infectó a cientos de millones de estadounidenses. A nivel del gobierno federal y estatal, los esfuerzos contra el fraude en la atención médica y la integridad de los pagos también se desaceleraron a medida que todos cambiaron los recursos durante la emergencia de salud pública (PHE).

"Teníamos directores ejecutivos de hospitales sirviendo almuerzos y enfermeras encargadas de cumplir con los requisitos haciendo turnos", dijo Kearney recientemente a RevCycleIntelligence. "Todos estaban haciendo todo lo que podían. Entonces, cuando observamos este período y si los proveedores cumplían con sus requisitos, diría que debería haber algunos ajustes según las circunstancias, especialmente cuando hablamos de hospitales".

“Reconocemos que lo que estaba pasando no era normal y no debería haber sido normal”, enfatiza.

Los estándares de lo que haría una persona razonable fueron diferentes durante el PHE, que es algo que los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y de atención médica probablemente entiendan cuando analicen la integridad de los pagos durante el período de tres años.

Sin embargo, el PHE de COVID-19 ha terminado y la industria de la salud está regresando al statu quo, especialmente en lo que respecta al cumplimiento de la facturación.

Los proveedores de atención médica experimentaron un cambio tremendo durante el PHE de COVID-19 con la explosión de la telesalud, los problemas persistentes de la cadena de suministro y la modificación de la prestación de atención para combatir la escasez de mano de obra y las necesidades emergentes de los pacientes, por nombrar algunos. Pero estos cambios, incluso si algunos están aquí para quedarse, no son necesariamente el enfoque de la integridad de los pagos y el cumplimiento de la facturación.

"Cuando miras la cobertura de los medios, es COVID, COVID, COVID. Y eso es importante. Hay mucha aplicación de la ley en torno a los laboratorios para las pruebas de COVID y los paneles respiratorios, así como los dólares adicionales que se destinaron a apoyo", dice Kearney. . "Pero cuando realmente miras los artículos prioritarios para médicos y hospitales, es vainilla. Son cosas viejas".

Esos artículos antiguos incluyen los modificadores 24 y 25 para los servicios de evaluación y gestión (E/M), la facturación de los códigos de atención crítica y la codificación del lugar de servicio incorrecto.

"Estas son cosas en las que la gente se enfocaba hace diez años", explica Kearney. Sin embargo, estos problemas de facturación continúan siendo áreas de alto riesgo para el gobierno federal, agrega. El gobierno federal no es exactamente sutil acerca de buscar estas áreas para auditorías también.

"El Departamento de Justicia y todos los contratistas de Medicare confían mucho en el análisis de datos y los modificadores 24 y 25, así como los códigos de atención crítica, son muy fáciles de monitorear a través del análisis de datos", afirma Kearney. "Es realmente fácil obtener reclamos que tienen el código 24 y compararlos, por ejemplo".

Por esta razón, Kearney cree que elementos como la ubicación incorrecta del servicio, los códigos de atención crítica y similares siempre serán una prioridad principal para la aplicación de la ley contra el fraude en la atención médica.

"Simplemente son más fáciles de monitorear en comparación con los problemas de validación clínica, que siempre serán más desafiantes", dice ella.

Dicho esto, los elementos relacionados con COVID están en el Plan de Trabajo de la Oficina del Inspector General (OIG). Sin embargo, Kearney afirma que la mayoría de los elementos de acción son para tipos de proveedores que no sean médicos y hospitales, como laboratorios y centros de enfermería especializada.

"Realmente no hay un enfoque de hospital-COVID porque lo que los hospitales estaban haciendo era innegable de una manera que otras cosas no lo eran", sostiene Kearney.

Incluso la telesalud no está realmente en el radar de la OIG en términos de cumplimiento de facturación hospitalaria. Kearney ve más problemas de cumplimiento con las plataformas de telesalud en comparación con los proveedores de telesalud en este momento porque aún no hay suficientes pautas y estándares sobre la facturación de telesalud.

"Lo que voy a decir no es exactamente revelador: debe volver al Plan de trabajo de la OIG y ver qué contiene", dice Kearney.

Este enfoque de regreso a lo básico es apropiado después de la expiración del PHE hace un mes, especialmente considerando que los hospitales y los médicos parecen desarrollar flujos de trabajo y administrar la capacidad mejor que al principio durante la pandemia. La propia OIG ha vuelto a actividades de auditoría similares a las que tenía antes de la pandemia, con las notables excepciones de algunas investigaciones de prueba y alivio de COVID-19.

Centrarse en esos análisis probados y verdaderos de 60 días será clave para este enfoque, según Kearney.

La regla de los 60 días requiere que los proveedores y otras entidades informen y devuelvan un sobrepago dentro de los 60 días posteriores a la identificación y proporcionen el motivo del sobrepago. Y el fraude en el cuidado de la salud no es tan blanco o negro como en otras industrias; un sobrepago puede provenir de un accidente, pero los proveedores siguen siendo responsables. Ese sobrepago podría convertirse en un caso inverso de la Ley de Reclamaciones Falsas.

Los proveedores de atención médica son responsables de los sobrepagos según la regla porque define la identificación del sobrepago para incluir cuándo el proveedor lo identificó o debería haberlo identificado a través de la diligencia debida razonable, que incluye iniciativas de cumplimiento proactivas.

"Con respecto a la regla de los 60 días, muchos proveedores en este momento están encontrando problemas", afirma Kearney. "¿Es solo un sobrepago o es un problema mayor?"

Los equipos de cumplimiento también pueden querer echar un vistazo a sus denegaciones para identificar cualquier patrón que pueda indicar un problema de integridad de pago, agrega Kearney.

"Veo que el Departamento de Justicia solicita denegaciones y no solo de los contribuyentes federales", dice. "Si los pagadores privados niegan un montón de reclamos, eso es algo que podría advertirle que no está codificando correctamente".

Muchas organizaciones de atención médica no tienen un equipo de facturación consolidado que analice las denegaciones, lo que puede dificultar la identificación de patrones. Los facturadores individuales pueden manejar ciertas cuentas o tipos de denegaciones, pero Kearney alienta a los proveedores a estar atentos a las tendencias y utilizar informes de facturación comparativos.

"Estas son cosas que siempre han existido, pero los informes de facturación comparativa y PEPPER son importantes en términos de identificar cosas para auditar", explica Kearney, refiriéndose al Informe electrónico del Programa para evaluar patrones de pago, que incluye estadísticas de datos de Medicare específicas del proveedor para descargas y servicios vulnerables a pagos indebidos.

Del mismo modo, las organizaciones de atención de la salud realmente deberían comprometerse con las auditorías Targeted Probe and Educate (TPE) si ocurren, agrega.

"Úsalo como una oportunidad para la educación y para ver lo que necesitas para ajustar", dice ella.

Si bien la estrategia de integridad de pagos no es una cura novedosa para los pagos indebidos y la prevención del fraude en la atención médica, los equipos de cumplimiento deben considerar un cambio importante en el mundo posterior a PHE: el trabajo remoto.

"Como anécdota, he visto más codificadores que son denunciantes", afirma Kearney. "Mi suposición, que es anecdótica, es que tiene algo que ver con las personas que trabajan de forma remota".

Una encuesta de 2022 de AAPC, la organización de educación y acreditación más grande del país para codificadores médicos, facturadores, auditores, gerentes de práctica, especialistas en documentación, oficiales de cumplimiento y gerentes del ciclo de ingresos, encontró que más de la mitad de los miembros trabajan de forma remota.

El trabajo remoto permite a las organizaciones aprovechar un grupo más grande de talentos, especialmente en este mercado laboral ajustado. Sin embargo, tener trabajadores remotos requiere un estilo de gestión diferente. El vínculo de equipo que conlleva trabajar en una oficina puede no ser tan fácil de lograr en un entorno remoto.

"Es posible que los programadores remotos no interactúen tanto o no tengan tantos vínculos interpersonales como los programadores que solían tener en la oficina", explica Kearney. "Eso podría significar que no están tan inclinados a darles a las personas el beneficio de la duda o que no están tan dispuestos a llevar un problema de codificación a su supervisor para que la instalación pueda solucionarlo".

El cumplimiento puede no parecer "delicado", pero ese es un aspecto importante para dirigir un equipo de cumplimiento efectivo, agrega.

"Un consejo que les doy a las personas cuando preguntan cómo pueden prevenir un caso de la Ley de Reclamaciones Falsas es tener una persona accesible que quiera saber sobre cualquier problema de cumplimiento", dice Kearney. "Cuando alguien plantea una inquietud sobre una práctica de facturación, esa persona debe ser agradecida y celebrada".

Hacer un seguimiento de una inquietud y cambiar una mejor práctica si es necesario también es clave para prevenir el fraude en la atención médica y los posibles casos de denunciantes. No responder a un correo electrónico puede parecer indiferencia o, peor aún, como si supiera que hay un problema y no desea abordarlo.

Es necesario revisar el estilo de gestión en este mundo posterior a la PHE, ya que las organizaciones de atención médica vuelven a los antiguos problemas con la integridad de los pagos y el cumplimiento de la facturación.